A vueltas con las grasas y las proteínas

Ayer volvió  a salir el tema. En una conversación de WhatsApp con una de las mejores nutricionistas que conozco (Marina Llobet @LlobetMarina) volvimos a caer en la trampa al intentar sacar alguna conclusión válida sobre el uso de la Unidad Grasa Proteína (UGP) en el control glucémico de personas con diabetes tipo 1.

¿Cuál fue la conclusión de la conversación? Pues me temo que deberéis esperar hasta el final del post...

ANTECEDENTES

La base del control de la alimentación en la diabetes tipo 1 a lo largo de los últimos años ha sido tremendamente simplista: "tantas unidades de insulina rápida según tantas raciones de hidratos de carbono en una comida". No obstante, la experiencia de muchos es que cuando toman comidas ricas en hidratos de carbono o ricas en proteínas, esta regla falla. Horas después de esas comidas suele aparecer una molesta hiperglucemia, la cual no acertamos a saber de dónde ha salido. Por ejemplo, hoy has comido una hamburguesa. Has contado perfectamente los hidratos de carbono, has aplicado la ratio adecuada y, aún así, la glucemia antes de la cena llega pasa de 200mg/dl. Seguro que os ha pasado alguna vez...Este simple ejemplo, indica como las grasas y proteínas también tienen efecto sobre los niveles de glucemia.

Fuente: Google images

La UGP apareció hace ya casi una década. Publicado inicialmente por el grupo de Pankowska, estableció un sistema horrible que asigna insulina extra a las grasas y las proteínas de la alimentación. Digo horrible, pues creo que no podría ser más complejo de explicar ni de llevar a la práctica diaria.

Se trata de lo siguiente. Siguiendo con el ejemplo de la hamburguesa, los pasos a seguir son los siguientes:

1º. Conocer el contenido de hidratos de carbono, proteínas y grasas.

- Hidratos de carbono: 42g

- Proteínas: 27g

- Grasas: 26g

2ª. Calcular la dosis de insulina según el contenido en hidratos de carbono.

Aquí se trata simplemente de aplicar la ratio de insulina por hidratos de carbono (podéis leer más sobre ello en el post que escribí para la Fundación para la Diabetes http://www.fundaciondiabetes.org/sabercomer/articulo/189/como-y-por-que-contar-los-hidratos-de-carbono-hc

Por ejemplo, si la ratio es 1 unidad de insulina por cada 1 ración de hidratos de carbono, para los 42g de la hamburguesa se necesitarán 4,2 unidades de insulina.

3º. Añadir más insulina por las grasas y las proteínas.

La pauta original indicaba añadir 1 unidad de insulina extra por cada 100 kcal que provengan de grasas y/o proteínas. Otras recomendaciones (como la del grupo de trabajo de la SED) indican elevar este valor hasta 1 unidad de insulina extra por cada 150 kcal. A estas 100 o 150kcal que provienen de grasas o proteínas se les denomina 1 UGP.

Además, estas unidades de insulina que provienen de las grasas y proteínas se deberían administrar de forma retardada, utilizando un bolo cuadrado en la bomba de insulina. 

¿Y si no utilizas bomba? Esto ya lo hablaremos en el siguiente post...

Este bolo cuadrado se programará a 3 horas cuando se incluye 1 UGP, 4 horas para 2 UGP, 5 horas para 3 UGP y entre 6 y 8 horas para 4 o más UGP.

La UGP se ha probado en diferentes estudios clínicos con pacientes con diabetes tipo 1. Los resultados no son demasiado claros. En algunos como los conducidos por Pankowska  se observa mejora en los niveles de glucemia. La crítica de algunos grupos como Petersen es que esa mejora en la glucemia se consigue a base de aumentar el número de hipoglucemias...mal negocio.

En mi opinión, existen algunos puntos clave:

- la complejidad del método hace que sea poco aplicable de forma estricta al día a día de las personas con diabetes tipo 1. No obstante, es posible entenderlo como un concepto teórico que ayuda a entender y a corregir las hiperglucemias producidas por comidas de alto contenido en grasas y proteínas.

- el concepto de UGP es solamente aplicable a aquellas comidas con cantidades de alimento superiores a lo normal. Se debe tener en cuenta que al calcular la ratio insulina / hidratos de carbono ya se tiene en cuenta la parte de proteínas y grasas que cada persona toma en sus comidas habituales. Al decir "tu ratio es de 1 unidad de insulina por cada 1 ración de hidratos de carbono", aquí también se incluye una parte de proteínas y grasas.

- No conocemos bien el efecto hiperglucemiante de grasas y proteínas. El efecto de 1g de grasa es diferente al de 1g de proteínas. Asimismo, el efecto también será diferente si se unen grasas y proteínas con hidratos de carbono en la misma comida. Y lo que todavía es peor, no esta bien estudiado el efecto de diferentes tipos de grasas... ¿Habéis notado alguna vez ese efecto hiperglucemiante al añadir aceite de oliva virgen extra en una ensalada? Seguro que no.

En este estudio de C Smart publicado en 2013 se puede comprobar como el efecto hiperglucemiante era mayor al añadir grasa o proteína (uno de los dos) a los hidratos de carbono de una comida. Este efecto era mucho mayor si se añadían a la vez grasa y proteína.

- Tampoco conocemos bien los alimentos. La aplicación de la UGP puede ser algo más sencilla para alimentos que vienen etiquetados. Pero, ¿que hacer ante un menú casero del cual no se conocen los ingredientes? Además, la composición de los alimentos puede variar enormemente. En especial esto se ve afectado por el contenido de grasas. Recordamos que 1g de grasa aporta 9kcal. Solamente 1 cucharada sopera de aceite o de mantequilla ya supondrían casi 100kcal, es decir, casi 1 UGP.

- Las comidas ricas en grasas y proteínas reducen la velocidad de absorción de los hidratos de carbono ingeridos, pues hacen más lenta la digestión de los alimentos. Por ello, el concepto de UGP de aplicar insulina en dos fases (una rápida y otra retrasada) es interesante para aplicar a este tipo de comidas y prevenir esa más que molesta hipoglucemia justo a los 30 o 60 minutos de la comida.  

En definitiva, mi humilde opinión es que la UGP nos ayuda a explicar más cosas que a tratarlas. En mi experiencia clínica, se aplica a algunas comidas en particular, como pizza, fast-food o a algunos guisos pero siempre a partir de la experiencia previa y a base de muchas pruebas.